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洞口县人民政府办公室关于印发《洞口县城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知

来源: 作者: 日期:2017年10月30日
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DKDR-2017-01028

 

洞政办发〔2017〕125号

 

洞口县人民政府办公室

关于印发《洞口县城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处,茶铺茶场管理区,县直有关单位:

    经县人民政府同意,现将《洞口县城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

   

                                          洞口县人民政府办公室

2017年10月27日

 

洞口县城乡居民基本医疗保险管理办法

 

第一章  总 则

第一条 为确保全县城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度规范运行,根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发〔2016〕14号)、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)和《邵阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(市政发〔2016〕6号)、《邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》(市政发〔2017〕3号)精神,结合我县实际,制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险是在政府组织、引导、支持下,城乡居民自愿参加,个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主的基本医疗互助共济制度。

第三条  城乡居民医保严格遵守国家、省、市、县人民政府及主管部门制定的基本原则和管理规定。

第四条  在本县行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本管理办法。

第二章  组织机构管理

    第五条 成立洞口县城乡居民基本医疗保险管理委员会(以下简称管理委员会)。由县人民政府常务副县长任主任,县人民政府相关职能部门主要负责人和各乡镇(街道、管理区)人民政府乡镇长(街道办主任、管理区主任)以及参保城乡居民代表为成员。负责全县城乡居民医保工作的组织、协调、管理和指导。 

第六条 县人力资源和社会保障局是城乡居民医保工作的主管部门,按分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能,承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、协议医疗机构服务行为规范和监管等工作。 

第七条  城乡居民医保管理服务中心(简称城乡居民医保中心),为城乡居民医保经办管理机构,承担本辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。

第八条 县编办、发改、财政、教科、公安、卫计、民政、审计等有关部门按照各自职责,协助做好城乡居民医保相关工作。

第九条  县城乡居民医保中心负责全县城乡居民医保组织参保和筹资工作。各乡镇人民政府(街道办、管理区)成立由乡镇长(主任)为组长,相关部门负责人、参保城乡居民代表为成员的城乡居民基本医疗保险管理工作领导小组,在管理委员会领导下开展工作,具体负责组织辖区内居民医保的参保登记、缴费续保、信息录入、政策宣传等工作。

第十条 在24个乡镇(街道、管理区)就业和社会保障服务站加挂“城乡居民医保管理服务站”牌子,办公地点设在乡镇人民政府(街道办、管理区),为乡镇城乡居民医保经办机构,实行县乡镇(街道、管理区)共管。

第十一条 城乡居民医保工作列入乡镇人民政府(街道办、管理区)及其主管部门的年度工作目标管理考核内容,其运行和管理实行行政首长负责制,乡镇长(主任)及其各村委会(社区)主任为第一责任人。

第三章 参保与筹资

第十二条 城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口

第十三条 城乡居民医保实行年缴费制度,原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。城乡居民应在规定的参保缴费期内按年度一次性缴纳基本医疗保险费,才能享受相应的基本医疗保险待遇。

第十四条  城乡居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位,按照属地管理原则,整体在户籍(学校)所在地村(社区)缴费。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

第十五条 非本县户籍常住人口(在校大中专学生除外)另须提供《居住证》和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明到常居地的村委会(社区)办理缴费手续。

第十六条  父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保,其符合计划生育政策的新生儿可在出生28天(含28天)内办好户籍手续后参保,缴纳当年人平筹资总额后,从出生之日起享受本年度医保待遇;超过28天的缴纳当年人平均总额后,从缴费的下月起享受本年度医保待遇。鼓励城乡居民为即将出生的新生儿提前缴费参保。

第十七条  当年新迁入人员在办理户口迁入手续后,可在60天内补办参保手续,缴纳当年人平筹资总额后,从缴费的下月起享受本年度医保待遇。

第十八条  对特困供养人员、计划生育特殊困难家庭成员(仅指夫妻男方60岁、女方49岁以上低收入特殊困难的失独家庭成员)、孤儿参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道全额资助;对社会保障兜底脱贫对象家庭参加城乡居民医保的农村居民个人缴费部分由医疗救助资金解决50%,财政补贴50%;对城乡低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道给予50%资助;对建档立卡贫困人口中非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,根据脱贫攻坚规划统筹给予50%的资助。

第十九条 在本省范围内不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保,避免跨统筹地区重复参保,避免待遇重复享受。

第二十条 城乡居民医保各级财政补偿资金由中央和地方财政按一定的比例予以补偿。县级财政补偿应纳入当年财政预算安排,补助资金必须每年7月底以前足额拨付到城乡居民医保财政专户。筹资工作经费由县财政按规定落实到位。

第四章  基金管理与使用

第二十一条 城乡居民医保基金严格执行专户管理,城乡居民医保财政专户由财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立。经办机构可在财政部门、人力资源社会保障部门认定的国有或国有控股商业银行设立城乡居民医保基金支出户和收入户,一个统筹地区最多开设一个支出户和一个收入户。

第二十二条 城乡居民医保执行国家统一的基金预决算制度、财务制度和会计制度。城乡居民医保基金使用实行“独立核算、专款专用、收支两条线”管理,任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金银行计息按相关政策享受优惠利率,利息收入纳入基金专户管理。

    第二十三条 城乡居民大病保险实行市级统筹,以年度为周期,按当年筹资标准的5%左右提取大病保险统筹基金。

第二十四条  城乡居民医保基金原则上按基本医疗住院统筹基金占75%、门诊统筹基金占15%、大病保险基金和风险调剂金及其他占10%左右分配控制使用。

第二十五条 建立健全基金运行风险预警机制,合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率,有效防范基金风险,提高基金使用率。

第五章 基本政策与待遇

第二十六条 城乡居民医疗保障待遇享受时间按自然年度计算(1月1日至12月31日)。城乡居民在规定参保缴费期内办理好参保手续的,从次年1月1日起享受医保待遇。

第二十七条 申请城乡居民基本医疗费用补偿必须符合以下条件:

(一)在规定期限内一次性足额缴纳该年度的个人基金;

(二)符合政策规定的住院、门诊治疗;

(三)符合城乡居民医保补偿病种、用药目录、诊疗项目、医用材料和合理检查范围。

第二十八条  医疗费用补偿标准

(一)住院起付线以年度为周期执行动态调整机制,不同级别的定点医疗机构,分别制定不同的住院医疗费用起付线和补偿比例。全年累计医疗补偿实行最高限额控制。

(二)对符合计划生育政策规定的住院分娩实行定额补偿。

(三)对门诊统筹进行限额补偿。

(四)对低保、特困人员及建档立卡贫困人口参保人员住院就医费用报销比例提高10%。

    第二十九条  城乡居民医保对儿童先心病、白血病等24种疾病救治暂统一按省卫生计生委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》(湘卫合管发〔2015〕2号)规定执行,实行单病种定额包干结算付费,今后政策发生调整的,按省、市有关规定执行。

第三十条  对经民政部门审定发证、已参加城乡居民医保的特困供养人员,因病住院原则上应选择户籍所在的乡镇卫生院或社区卫生服务中心就近就医,因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的,须按规定办理转诊手续。在县、乡两级住院的,按规定报销后的政策范围内的自负医疗费用,由民政医疗救助资金统筹解决。社会保障兜底脱贫对象参保人员因病住院,按相关规定提高基本医疗保障待遇。

    第三十一条  参保居民跨年度住院的,以出院时间为准,享受当年医疗保险待遇。未按规定办理续保手续的,次年度发生的医疗费用不予报销。

第三十二条  城乡居民医保在一个结算年度内,基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额统一为15万元。

第三十三条  完善城乡居民医保门诊医疗保障政策,兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求。门诊按照“基金可控、合理确定、统一标准、严格程序、限额支付、费用分担”的原则统一规范管理,具体病种范围和补偿标准结合实际确定。 

第三十四条 完善城乡居民大病政策,提高参保居民重大疾病保障待遇。根据《邵阳市人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(市政办发〔2015〕54号)的基础上,将省定大病保险特殊药品纳入支付范围,提高参保人员满意度。

第三十五条  对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补偿,孕产妇高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准报销。

第三十六条  城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

第三十七条  参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)依照有关法律规定应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外(含港、澳、台地区)就医的;

(五)国家和我省规定不予支付的其他情形。

    第三十八条 补偿办法

(一)参保人员在省内定点医疗机构住院的,实行“即付即补”。即参保人员住院时交足有关费用,出院时经定点医疗机构按城乡居民医保有关规定审核结算,补偿费用由定点医疗机构直接垫资兑付。定点医疗机构再定期将补偿结算资料汇总报县城乡居民医保中心申报,经城乡居民医保中心复审后再予拨付,经核定后符合补偿规定的,由县城乡居民医保中心将补偿资金支付给定点医疗机构,不符合补偿规定被核减的费用由定点医疗机构承担。少补病人的费用超过50元的,必须及时退还给病人(或家属)。

(二)参保人员在开通跨省异地就医结算的定点医疗机构住院就诊医疗费用直接结算。

(三)参保人员在未开通异地就诊即时结报的医保定点医疗机构住院,实行“先付后补”原则。住院费用先由参保人员自己支付,再凭住院疾病诊断证明、出院小结、城乡居民医保磁卡、身份证、出院结算票据、费用总清单到户籍所在地老建制区城乡居民医保管理服务站审核、兑付。

第三十九条  强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者,由民政等部门及时落实相关救助政策。

第六章  意外伤害

第四十条 意外伤害是指参保居民在家庭日常生产、生活中遭受的意外伤害,即非他方原因发生的摔跌伤、骨折、脱位、烧伤、扭伤、烫伤、农具误伤、异物吸入等。经核实后一律按无他方责任的住院医疗补偿。

第四十一条 从意外伤害住院之日(受伤之日)起达半年以内发生与该意外伤害有关的后续治疗费用(包括并发症和合并症,破伤风除外)经核实后按无他方责任的意外伤害住院医疗补偿。

第四十二条 特殊情况的处理办法

(一)疾病诱发的意外伤害和意外伤害夹带其他疾病的:入院48小时内向托管中心报案,根据托管中心出具的勘察报告,如无他方责任,治疗以治病为主的,可按疾病结算,以治伤(外科疾病)为主的按意外伤害结算。

   (二)责任方是亲属或家属的:依据户口本和身份证,责任方属于直系亲属的,予以报销;否则,不予报销。

   (三)蛇咬伤、雷电击伤、破伤风住院治疗直接按普通疾病据实结算。

(四)内固定取出术直接按普通疾病结算。

    第四十三条 有责任方意外伤害所发生的医疗费用一律不纳入城乡居民基本医疗医疗补偿范围。

(一)有责任方的各种事故伤害治疗费用;

(二)自杀、自伤自残、酗酒、工伤(为业主务工所致的各种外伤)、打架斗殴、违法、犯罪行为等造成的治疗费用;

(三)各种车辆事故和学生在校园内的意外伤害;

   (四)发生医疗事故争议,且责任方已作赔偿的(发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿;已下结论且医方无责任、参加城乡居民医保的人员未得到医方赔偿的,按住院医疗费用补偿规定执行);

第七章 医疗服务管理

第四十四条 定点医疗机构的设置根据方便城乡居民就医和布局合理的原则,在具备相应服务条件和功能的合法医疗机构中选择确定。经审核合格的民营医院可以试为定点医疗机构。

第四十五条 要求确立为县内定点医疗机构的,应向县人力资源和社会保障局、县城乡居民医保中心提出申请,由城乡居民医保中心对其进行资格审查后,报主管部门审核确定。被确定为定点医疗机构的必须与县城乡居民医保中心签订责任状,方可取得定点医疗机构资格。

第四十六条 定点医疗单位和经办人员必须熟练掌握医保目录和他方除外责任等有关规定。对未列入补偿范围的项目、药品等,定点医疗单位医务人员必须履行告知制度,需经患者或其家属签字同意方可使用。如发生补偿错误,由定点医疗单位和经办人员按有关规定承担相应责任。

第四十七条 定点医疗单位要建立公示制度,对城乡居民医保的住院须知、医疗服务价格、用药目录、补偿情况等进行公示。每月上旬,在本单位公示栏张榜公布上一月的城乡居民补偿支付的情况。公布内容包括住院病人姓名、详细住址、住院费用、补偿支付金额等。

第四十八条 在县内定点医疗单位所发生的城乡居民住院医疗费用补偿款,由定点医疗单位经办人员按月到城乡居民医保中心审核结算。

第四十九条 县内定点医疗单位经办人员向城乡居民医保中心申请结算已支付的补偿费用时,必须提供下列材料:

(一)住院患者的《洞口县城乡居民基本医疗保险住院审批表》。

(二)医疗机构审核人员、财务人员、住院病人签名的城乡居民补偿结算单,并加盖定点医疗单位公章。

(三)住院患者出院记录复印件,疾病诊断证明,费用总清单,住院结算发票、抽检的病历资料。

(四)二代身份证复印件。

第五十条 定点医疗单位向城乡居民医保中心提供住院病人医疗费用补偿的规定材料必须齐全、真实,有关登记内容必须一致。否则,已发生的医疗补偿费用由医疗单位负责。

第五十一条 参保患者的入、出院标准和平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院,经住院医疗单位通知,无正当理由拒绝出院的,自通知之日起,一切费用由参保人员自理。应当出院而医疗单位未通知其出院的,其医疗补偿部分由医疗单位负责。

第八章  责任追究

第五十二条 经办人员有下列违规行为之一者,根据违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、辞退处理,并追究纪律责任;对触犯刑律的,追回其由此所造成的损失,并移送司法机关依法处理。

(一)因工作不负责任,玩忽职守,导致城乡居民医保运行受阻的;

(二)不按政策规定和操作规程办事,影响城乡居民医保运行秩序的;

(三)贪污、挪用、挤占、截留、转借、瞒报城乡居民医保基金的;

(四)有意拖延支付补偿资金,向病人索取好处的;

(五)为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的;

(六)擅自更改标准,提高或降低补偿比例的;

(七)有其他违规行为的。

第五十三条 医疗机构和医务人员有下列情形之一者,视其情节追究责任。属医疗机构责任的,予以通报批评、处以限期整改、追回违规补偿费用、扣除一定责任保证金,直至取消其定点医疗机构资格;属个人的责任,作追缴违规所得、扣发年度奖金、下岗分流、辞退等处理,并给予党纪、政纪处分。

(一)出具虚假证明的;

(二)不执行基本医疗诊疗目录、国家基本药物、药品目录、超标准收费、超范围检查的;

(三)不执行诊疗常规或管理规定,采用挂名住院、做假病历、出具假票据、分段计账等方式套取城乡居民医保基金的;

(四)群众举报,且违规事实成立的;

(五)有其他违规行为的。

第五十四条 参加城乡居民医保的居民造成违规事实的,分别给予如下处理:

(一)涂改、伪造病历,使用虚假医疗费用票据骗取城乡居民医保补偿的,除追回已发生的医疗补偿外,取消违规者本户所有成员年度内的城乡居民基本医疗补偿待遇;

(二)使用他人城乡居民医疗磁卡就诊或将本人城乡居民医疗磁卡转借他人的,当场收缴城乡居民医疗磁卡,并视其情节轻重分别给予诫勉谈话、通报批评,直至取消其年度内的城乡居民基本医疗补偿待遇。

   (三)对参加城乡居民医保的城乡居民工伤无责方鉴定实施弄虚作假的相关责任人,除按以上(一)执行外,还将视情节由其承担相应的法律责任。

第九章  监督管理

第五十五条  人力资源和社会保障部门要完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法,强化服务协议管理和周期评估,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。按照分级管理的原则,严格有关规定及程序,审查确定城乡居民医保定点医疗机构,并面向社会公示。

第五十六条  推进分级诊疗,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。引导参保居民合理就医,形成“小病不出乡、大病不出县”的就医模式。

第五十七条  全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革,积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。建立“医疗、医保、医药”三医联动管理机制,健全医保管理经办机构与定点医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导协议医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

第五十八条  各级城乡居民医保管理经办机构应当依法履行职责,建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全、风险管理和内部审计制度,严格履行城乡居民医保服务协议,加强对定点医疗机构履行服务协议情况的日常管理和监督检查。支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构,按照相关规定程序,通过医疗巡查、医疗费用核查等形式,参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第五十九条 人力资源和社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理,加强对基金收支、管理工作的监督检查,督促城乡居民医保经办机构定期向社会公示基金管理和使用情况。

第六十条  成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第六十一条 建立城乡居民医保三级定期公示制度。各级定点医疗机构和统筹地区城乡居民医保经办机构、村(居)民委员会要在醒目位置设公示栏,定期公示城乡居民医保主要政策、服务流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第六十二条  切实加强城乡居民医保基金监督管理,对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定的行为,依法依规严厉查处。

第十章  经办能力建设

第六十三条  要加强城乡居民医保经办能力建设,加强乡镇(街道、管理区)社会保障服务平台建设,落实办公场所,保障医疗服务监管用车,合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制,足额安排工作经费,确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度,探索委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保经办服务。

第六十四条  各级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制,逐步实现精细化管理,规范优化经办服务流程,不断提高管理效率和服务水平。

    第六十五条  县级财政部门要加大对城乡居民医保信息系统建设的投入,按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则,建立健全覆盖全县城乡的医疗保险信息网络。统筹推进各级社会保障信息平台网络建设,推广“互联网+医保”益民服务。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

    第六十六条  加强城乡居民医保经办体系内部建设和经办人员岗位培训,提高经办效率和服务能力。

第十一章  附则

  第六十七条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用,由县人民政府综合协调解决。  

   第六十八条 本办法由县城乡居民医保管理服务中心负责解释。

第六十九条 本办法发文之日起施行。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗其他有关政策和规定于同时废止。

 

抄送:县委办、县人大办、县政协办。

洞口县人民政府办公室                  2017年10月27日印发

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