DKDR-2013-01005

洞政办发〔2013〕29号

洞口县人民政府办公室

关于印发《洞口县新型农村合作医疗实施细则》的通    知

各乡镇人民政府，茶铺茶场管理区，县直副局以上单位：

    经县人民政府同意，现将《洞口县新型农村合作医疗实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一三年四月八日

洞口县新型农村合作医疗实施细则

第一章 总则

第一条 为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗健康发展，根据《邵阳市人民政府办公室关于加强新型农村合作医疗管理工作的通知》（市政办发〔2008〕3号）、《湖南省新型农村合作医疗协调领导小组关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）、《邵阳市卫生局关于2013年新型农村合作医疗主要目标任务及方案调整意见》（邵卫发〔2013〕26号）等有关文件精神，制定本细则。

第二章  定点医疗

第二条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构管理制度。参加新农合的农民因患病需要住院的，原则上应在洞口县本县或邻县（含县级市）的定点医疗机构治疗，外出人员急、危、重症可在当地住院治疗。

第三条 定点医疗机构的确定

（一）县级定点医疗机构的确定：由县内各医疗机构提出书面申请，报本县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）初审，初审后经县卫生行政部门确定，并行文、授牌。本市内的各定点医疗机构根据实际情况审核认可后实行互认制。

（二）县以上定点医疗机构由省、市卫生行政部门确定。

第四条 定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准和定点医疗机构基本标准进行规范化建设，按照有关规章制度和工作职责开展合作医疗各项工作，设立新型农村合作医疗管理科，确定专人负责。

第五条 县合管办定期或不定期地对县内定点医疗机构进行检查和监督，实行年度综合考核。对农民满意、医疗费用控制较好、合作医疗补偿规范的定点医疗机构进行表彰和奖励；对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行监督和查处。

第三章   就诊规定

第六条 参加新农合的人员因病需要住院时，应遵循就近、逐级转诊的原则。住院时应注意以下事项：

（一）住院前,病人必须完成门诊必要检查，符合住院指征后方可住院。

（二）住院期限：一般乡镇卫生院不超过10天；中心卫生院不超过15天；县一级医疗机构不超过20天；县二级及二级以上医疗机构不超过一月；精神病住院治疗一疗程不超过3个月。特殊病情需延长住院时间的，需经县合管办或老建制区合管站审批。

（三）住院48小时以下者，原则上不能报销医疗补偿费。但在住院后48小时内转院、危重病人自动出院及入院后死亡的除外。

（四）危重病人的抢救费、心电监护费、特级护理费限报48小时以内的费用。

（五）输血费：有明显输血指征者，经合管科（站）审批后，可结算≤8个单位（1200ml）的费用，超过8个单位（1200ml）的费用再按60%结算。

（六）同种疾病同级医院全年限住2次，急、危、重症病人抢救期除外。

（七）本省、市范围内非定点医疗机构一律不列入新农合补偿。

（八）手工发票、复印发票原则上不能报销。

第七条 对确因病情需要，必须转上级定点医疗机构住院治疗的，由县二级定点医疗机构提出转诊意见，并出具转诊证明，报县合管办批准。急、危、重症紧急转院抢救者，必须在转院后3天内补办审批手续。

第八条 外出（离开本市、本省）人员患病确需住院治疗的，原则上应回本市定点医疗机构医治。如因急、危、重症住院的，在入院后住院费用超过1万元或住院时间超过二周时，必须向老建制区合管站报告，方可按有关规定报销医疗费用，否则按原相应补偿标准下降10%结算。

第四章 医疗费用补偿

第九条 补偿标准和计算方法

（一）不同级别的定点医疗机构，住院医疗费用补偿的起付线不同：

1.一般乡镇卫生院定点医疗机构起付线为200元/次；

2.乡镇中心（含老区）卫生院定点医疗机构住院的起付线300元/次；

3.县级综合定点医疗机构起付线400元/次，其他一般县级定点医疗机构300元/次；

4.市级定点医疗机构三级医院起付线700元/次，二级医院500元/次；

5.省级定点医疗机构起付线1000元/次；

6.在本省其他地州市和省外医疗机构的起付线1200元/次。

（二）不同级别的定点医疗机构住院，医疗费用报销比例不同：

1.乡镇卫生院住院医疗费用起付线以外按可报费用的100%报销；

2.县级综合定点医疗机构按可报费用的70%报销，其他一般县级定点医疗机构按可报费用的75%报销（其中参加医改的医疗机构增加报销比例5个百分点）；

3.市级定点医疗机构三级医院按可报费用的55%报销，二级医院按可报费用的65%报销；

4.省级定点医疗机构按可报费用的55%报销；

5.本省其他地州市医疗机构按可报费用的50%报销；

6.省外医疗机构按可报费用的45%报销；

7．经鉴定确无他方责任的住院医疗实行限额补偿，同级医院限补偿1次，在乡镇定点医疗机构住院的补偿金额不高于2000元，在县级定点医疗机构住院的补偿金额不高于4000元，在市二级定点医疗机构住院的补偿金额不高于4000元，在市三级定点医疗机构住院的补偿金额不高于5000元，在省级定点医疗机构住院的补偿金额不高于6000元，在本省其他地州市公立医疗机构及省外医疗机构住院的补偿金额不高于3000元。

（三）住院补偿费用计算公式：（单位：元）

本次住院补偿费用=（本次住院总费用—起付线—规定不予补偿的药品、诊疗项目、器械材料费用、不合理检查费用等个人自费费用）×报销比例。

（四）采用以上公式计算所得的住院补偿费用，每人每年累计不得超过120000元。

（五）农村参合五保户、低保户人员在各级定点医疗机构住院的除按新农合的有关规定的标准给予补偿外，对补偿后的自负住院费用给予15%的再次补偿。

（六）农村五保对象在县乡级定点医疗机构实行住院基本医疗全免费（新农合补偿75%，民政部门补偿25%），民营医院原则上不列入五保户住院定点医疗机构。

1.严格大额费用申报审批制度。

2.在县、乡级定点医疗机构住院，执行县、乡镇卫生院住院审批制度。

3.在县级（不含县级）以上定点医疗机构住院按高于同级医疗机构住院实际补偿比例10个百分点标准予以补偿。

第十条 参加新农合的人员在省内定点医疗机构住院的医疗费用补偿，原则上实行“即付即补”（特殊情况不能实行“即付即补”带补偿资料回老建制区合管站补偿）。出院时，在定点医疗机构设立的合作医疗补偿窗口申请住院补偿。定点医疗机构经办人员必须把所有费用明细账单录入电脑后，按起付线、补偿比例、最高限额、除外责任等规定进行审核，再打印结算补偿清单，补偿费用由定点医疗机构垫付。所垫付的资金明细表，由各定点医疗机构定期汇总后向县合管办申报。经县合管办复审后再予拨付。所核减的垫付资金由定点医疗机构负责。少补病人的费用超过50元的，必须及时退还给病人（或家属）。

第十一条 定点医疗机构要建立公示制度，对新型农村合作医疗的住院须知、医疗服务价格、用药目录、补偿情况等进行公示。每月上旬，在本单位公示栏张榜公布上一月的合作医疗补偿支付的情况。公布内容包括住院病人姓名、年龄、性别、详细住址、合作医疗磁卡号、所患疾病、住院费用、补偿支付金额等。

第十二条 县内定点医疗机构每月上旬和每年1月上旬分别向县合管办上报上月和上年参加合作医疗人员在本定点医疗机构所产生的住院医疗费用补偿支付月报和年报表。乡镇卫生院上报月报和年报表时，报表上要有乡镇、管理区合管站负责人的签字。

第十三条 在县内定点医疗机构所发生的合作医疗住院医疗费用补偿款，由定点医疗机构经办人员按月到县合管办审核结算。

第十四条 申请补偿费用时，必须提供下列原始资料：

（一）户口本和身份证原件及复印件。

（二）合作医疗磁卡。

（三）就诊医疗机构的出院结算发票、疾病诊断证明、出院小结、费用总清单（并盖有公章）。

（四）计育内生育或宫外孕者，须有准生证、出生证或胎儿死亡证明，否则，要有县级医院计育检查结果及乡镇计生办证明。

（五）无他方责任的意外伤害者应提供好含有详细病史的出院小结原件、入院病历复印件。

第十五条  补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由监护人或直系亲属（配偶、子女、兄弟、姐妹）代办，无监护人或直系亲属的，由村委会负责人代办。由代理人代办的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与患者同一户口簿的代办人不须提供委托书和代办人与患者关系的证明材料）。

第十六条 定点医疗机构向县合管办提供住院病人医疗费用补偿的规定材料必须齐全、真实，有关登记内容必须一致。否则，已发生的医疗补偿费用由医疗机构负责。

第十七条 参加合作医疗的人员跨运行年度发生的住院医疗费用，如已参加下一运行年度合作医疗的，其住院医疗补偿可在出院时一次办理。如下一运行年度的补偿标准作了调整，其住院医疗补偿按参加合作医疗运行年度的时间界限分别计算。如未参加下一年度的合作医疗，其未参加合作医疗年度的部分不予补偿。

第十八条 定点医疗机构和经办人员必须熟练掌握新型农村合作医疗住院病种目录、国家基本药物、湖南省新型农村合作医疗基本药品目录和他方除外责任等有关规定。对未列入补偿范围的项目、药品等，定点医疗机构医务人员必须履行告知制度，需经患者或其家属签字同意。如发生补偿错误，由定点医疗机构和经办人员按有关规定承担相应责任。

第十九条 参加合作医疗的人员在市外、省外医疗机构住院的，其住院费用先由患者自己垫付，出院后2个月内（以出院日期为准）持本户《合作医疗磁卡》、户主及本人身份证和户口簿、疾病诊断证明、出院记录、费用总清单、住院发票等相关资料到老建制区合管站办理费用补偿手续。办理补偿手续时，所提供的证件及资料相关登记内容必须真实一致，否则不予补偿。

第二十条 符合计划生育政策规定的参加合作医疗人员住院分娩，严格按《洞口县卫生局关于开展农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作实施方案》（洞卫发〔2012〕74号）文件执行。进行剖宫产的必须符合手术指征且定点医疗机构有手术权限，否则，按平产报销。新生儿住院执行住院审批制度。

第二十一条 参加合作医疗人员的入、出院标准和平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院，经住院医疗单位通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参加合作医疗的人员自理。应当出院而医疗机构未通知其出院的，其医疗补偿部分由医疗机构负责。

第二十二条 参加合作医疗的人员出院时需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天。还需增加的，必须经县合管办审批同意。

第二十三条 单项检查（检验）项目100元（含）以上经县合管办（乡合管站）审批同意，可按费用的60%纳入补偿范围。特殊治疗项目（指的是除注射、换药等一般治疗外的一些特殊治疗费用，如：各种理疗、高压氧、康复治疗、新生儿暖箱、各种置管术等）按费用的60%纳入补偿范围。

第二十四条 材料费：省物价局规定不能收费的各种医用材料费一律不予开出及结算。国产和进口体内植入材料三级医院按省里文件执行；二级医院材料费用合计3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过3000元、低于10000  元（含）的部分费用，按60%纳入补偿范围；合计费用超过10000  元以上的部分全部自费；一级医院材料合计费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过500元、低于1000元（含）的部分费用，按60%纳入补偿范围；合计费用超过1000元以上的部分全部自费。

第二十五条 所有补偿必须在出院后2个月内办理完毕，过期不补。住院48小时内未到医院合管科登记、不按规定审批住院、转院的、延长住院期限未经审批，一律按原相应补偿标准下降10%结算。住院期间未登记者原则上不予报销。

第二十六条 完善乡、村级定点医疗机构门诊“一般诊疗费用”补偿机制。门诊统筹分为普通门诊、特殊门诊、特殊重大疾病和慢性病门诊。其中普通门诊每人每年34元；特殊门诊按每人每年16元统筹；特殊重大疾病和慢性病门诊按每人每年8元统筹；一般诊疗费每人每年10元统筹。对同一病种未住院进行门诊医药行为者，不能同时享受“特殊门诊”和“特殊重大疾病和慢性病门诊”两种补偿。年度内因同种疾病已享受住院医疗费用补偿的不再享受特殊重大疾病的慢性病门诊补偿；年度内已享受特殊重大疾病和慢性病门诊补偿后，又因同种疾病住院治疗的，在进行住院医疗费用补偿时应核减已享受的门诊补偿费用。

第二十七条  尿毒症的透析：按门诊基本费用的80%补偿（血液透析每次补偿不超过280元，辅助用药每次补偿不超过80元，血液滤过每次补偿不超过960元，原则上每月除一次血液滤过外，血液透析不超过9次，每月总补偿费用不超过4280元），按月结算；县内定点医疗机构或定点药店腹透按药费的80%补偿，原则上每月不超过2800元，县外腹透原则上每月不超过1800元，按月结算。

第二十八条 结核病全程（6个月内）抗痨辅助治疗及重性精神病门诊基本用药按80%补偿，每人每月不超过200元；动物咬伤注射狂犬疫苗限报100元/年，原则上由乡镇公卫办及疾控中心统一注射。确需注射狂犬血清，由县疾控中心统一注射，按50%比例报销,每人限报300元/年。

第二十九条 慢性病病种及补偿方法按省、市规定要求执行。组织器官移植抗排斥治疗术后医疗费用按40%报销比例予以补偿，且两年内年最高限额标准为20000元，两年后年最高限额标准为10000元。

第三十条 参合农民患白内障实施手术的，每例手术住院包干费用提高到2600元，新农合定额补偿1600元。

第三十一条 农村重大疾病补偿。农村儿童先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压）、农村儿童白血病（急性淋巴细胞性白血病和急性粒细胞白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病（精神障碍、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、躁狂发作伴有精神病性症状和冲动行为、双相情感障碍、抑郁发作伴有自杀行为或严重社会功能损害）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等20种重大疾病，不设起付线，按省卫生厅、省财政厅规定的比例报销临床路径包干费用；对省卫生厅、省财政厅尚未确定临床路径包干费用的血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病及晚期血吸虫病等11个病种，经审批后在省内定点医疗机构住院者，减去起付线后，新农合政策规定报销比例为80%。确定为农村重大疾病的病种，住院手术和放化疗产生的费用列入重大疾病补偿，因其他病住院按普通住院补偿，不列入重大疾病补偿。因特殊原因跨区域治疗的，经审批后可按省定临床路径规定的标准列入重大疾病补偿。

第五章  除外补偿项目

第三十二条 除外补偿项目的住院医疗费用不纳入新农合补偿范围。

（一）有责任方意外伤害所发生的医疗费用一律不纳入合作医疗补助范围；

（二）符合《洞口县新型农村合作医疗不予补偿项目》（见附件）；

（三）治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费（包括不合理的用药、检查费用、治疗费用等）和未经审批同意的CT、彩超等价格昂贵的特殊检查费；

（四）超出补偿范围内脏器移植，心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、人工关节、骨折钢板和特殊治疗（伽玛刀、中子刀、细胞刀等）等费用；

（五）超过普通病房的住院费；

（六）入院不足48小时出院的医药费；

（七）超出定点医疗机构执业许可和定点服务范围的。

第六章   附则

第三十三条 本文由县合管办负责解释。

第三十四条 本文自公布之日起施行，原《洞口县新型农村合作医疗实施细则》（洞政办发〔2008〕70号）文件同时废止。

附件： 洞口县新型农村合作医疗不予补偿项目

洞口县新型农村合作医疗不予补偿项目

一、综合服务项目类

（一）各种挂号费，病历手册收费，门诊诊查费等。

（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费，运程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费、护工费）家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分，各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。

（三）救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

（四）膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。

（五）医疗期间收取的一切保险费。

（六）血容量测定费，红细胞寿命测定费。

（七）尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。

（八）家庭病床所产生的诊疗费用。

二、非疾病治疗项目类

（一）各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮，配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性，各种男女生殖器整形修复，雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

（二）各种减肥、增胖、增高项目费用。

（三）防暑降温，预防保健用药，各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外），疾病跟踪随访等费用。

（四）各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。

（五）各种疗养院的疗养费用。

（六）计划生育诊疗项目费用。

三、诊疗设备和医用材料类

（一）各类义肢（指、齿），镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器，各种便携式器械，轮椅、各种牵引带、拐杖、腰固、药枕、药垫，热敷袋、各种眼镜片费、各种辅助床垫费、各种辅床费、各种服装费、鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、各种非植入体内用材等。

（二）应用正电子发射计算断层扫描装置（PET），眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。

（三）省物价局规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、其他类

（一）近视及斜视矫形术。

（二）气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目。

（三）戒毒，不育（孕）症，性功能障碍的治疗费、试管婴儿，输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致的医药费用。

（四）因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病的医药费用。

（五）医疗事故或经确定已产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医药费用，各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。

（六）应享受国家、省专项补偿政策的疾病救治费用。

（七）治疗期间与病情无关，与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用。

（八）各种科研、临床诊断性的诊疗项目。

主题词：卫生  农村合作医疗  实施细则  通知

（共印120份）