DKDR-2015-01008

洞政办发〔2015〕35号

洞口县人民政府办公室

关于印发《洞口县新型农村合作医疗2015年

门诊统筹实施办法》的通知

各乡镇人民政府，茶铺茶场管理区，县直副局以上单位：

经县人民政府同意，现将《洞口县新型农村合作医疗2015年门诊统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                             洞口县人民政府办公室

2015 年4月27日       

洞口县新型农村合作医疗2015年

门诊统筹实施办法

第一章　总　　则

第一条　为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村村民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，特制定本办法。

第二条　对参加新型农村合作医疗农民的门诊医疗费实行统筹补偿。

第三条　新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡村统筹管理”的管理体制。

第二章　组织机构

第四条 洞口县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）负责本办法的实施和管理。

第五条　乡镇合管站设专（兼）职管理员2～3名，在业务上由县合管办统一管理。

第六条　乡镇合管站主要职责

（一）负责本乡镇合作医疗的组织、宣传、发动和公示工作，建立乡镇参合农民台账，管理参合农民信息档案，发放参合农民的合作医疗磁卡，同时监督管理本辖区定点医疗机构的新农合行为；

（二）定期核报本辖区参合对象费用补偿工作；

（三）定期向县合管办报告本乡镇合作医疗工作开展情况、其他信息资料和统计报表；

（四）协助当地乡镇政府对本辖区新型农村合作医疗基金个人缴费的筹集；

（五）负责本辖区意外伤害的鉴定及慢性病、特殊重大疾病的调查、核定；

（六）承办县合管办交办的其他工作。

第三章　基金管理

第七条　门诊统筹基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年94元标准核算。

第八条　乡镇合管站应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。

第九条　门诊统筹分为普通门诊、特殊门诊、特殊重大疾病和慢性病门诊定额补助、大病筛查补助及一般诊疗费。其中普通门诊每人每年50元，本省、本市、本县特殊门诊按每人每年10元统筹，乡镇卫生院特殊门诊补助按每人每年8元统筹，特殊重大疾病和慢性病门诊、大病筛查补助按每人每年16元统筹，一般诊疗费按每人每年10元统筹。                                                                                                                 

第十条　门诊统筹以县为单位统一管理。普通门诊以家庭为单位限额补偿，优先用于住院使用，剩余部分限于本乡镇及村级定点医疗机构就诊。特殊门诊县内由定点医院结算，县外由有县派审核员的老区合管站结算，定期报县合管办结账。

第十一条 年度内个人补偿总费用（含门诊和住院）合并计算不超过封顶线150000元。

第十二条  特殊门诊除产前筛查、尿毒症的透析及民营医院的单病种的补偿按2015年补偿标准外，其余的实行限额补助。

第十三条  特殊门诊限在本乡镇、县级、市级、省级定点医疗机构实施。

第十四条　乡镇合管站及乡镇、村定点医疗机构应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记簿、合作医疗磁卡、处方、门诊补偿台账四相符。

第十五条　新型农村合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗补偿专账。

第四章　医疗补偿

第十六条　参加新型农村合作医疗的农民因病在定点医疗机构门诊就医，按《洞口县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》操作，获得门诊医疗补偿。

（一）补偿范围

门诊补偿范围：1.治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、各种穿刺、针炙、其他治疗等）、挂号费（参加医改的县级公立医院）；2.药品费（限于国家基本药物及合作医疗目录内药品，每次处方原则上县级医院在300元以内，中心卫生院150元以内，乡镇卫生院在100元以内，村卫生室在50元以内）；3.检查费：省级医疗机构总检查费用400元，市级医疗机构总检查费用200元，县级医疗机构总检查费100元以下，乡镇卫生院总检查费50元以下。

（二）补偿标准

1.普通门诊以家庭为单位限额补偿实行单次门诊按80%比例报销，限于在本乡镇及村级定点医疗机构补助，基金分配由各乡镇统筹分配，连续参合的年度结余的限额费可结转到农民个人账户，次年未参合的年度结余的限额费限年底用完。

2.特殊门诊补偿比例：参合农民在本县级定点医院看门诊发生的可报医药费按50%给予补偿；在本市级定点医院看门诊发生的可报医药费按45%给予补偿；在本省级定点医院看门诊发生的可报医药费40%给予补偿；在县内乡镇定点医疗机构达不到住院指征而确需治疗的进行特殊门诊补偿的基药全报，其他新农合政策范围内费用报销60%。

3.特殊门诊的封顶线：特殊门诊补偿累计封顶为本县级600元/人.年，本市级（含县）800元/人.年，本省级（含县、市）1000元/人.年，在县内乡镇定点医疗机构达不到住院指征而确需治疗的进行特殊门诊补偿的按月计划封顶，每日门诊总费用一般乡镇卫生院最高不超过100 元，中心卫生院最高不超过150 元，每月补偿不超过 10次，一般乡镇卫生院处方≤100元/日，中心卫生院≤150元/日，连续时间≤ 5天。

（三）补偿办法

1.普通门诊

参合农民因病在本乡镇定点卫生院及定点村卫生室凭卡和身份证进行医药行为，定点医疗机构认真核对身份证，先行垫付参合农民的普通门诊限额补助金额，并由参合农民在电脑补偿单签字认可。定点医疗机构按月到老区合管站进行审核、结算。

2.特殊门诊

（1）县级医院实行即付即补（与住院补偿方法操作一样），按原报账时间持相关资料到县合管办进行审核、结算。

（2）县外的由有县派审核员的老区合管站审核结算（时间、方法同住院结算一样）。

第十七条　下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

1.在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇本村内非定点医疗机构所发生的普通门诊医疗费用（住院除外）；省外所有机构及本省、市、县的非定点医疗机构的特殊门诊费用；

2.国家基本药物、湖南省新型合作医疗《基本药品目录》之外的药品费用；

3.所有普通门诊检查费用及与此次门诊疾病无关的治疗费、药品费用；

4.经调查审核属舞弊行为的医疗费用；

5.《洞口县新型农村合作医疗管理办法》（洞政办发〔2013〕28号）规定不予报销的范围。

第五章　服务提供

第十八条　县合管办对参与合作医疗服务的村卫生室进行资格初审，统一以县卫生局的认定、发证为准，审批后发给“洞口县新型农村合作医疗村级定点医疗机构”证牌，并向社会公布。 

第十九条　普通门诊参合农民可凭新农合“一卡通”在本乡镇及村范围内（住院的除外）自主选择定点医疗机构就诊。

第二十条　新型农村合作医疗定点医疗机构，在接诊新型农村合作医疗患者时，必须坚持“先验卡，确认身份后补偿”的原则。

第二十一条　新型农村合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。

第二十二条　医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药、合理收费、合理治疗”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；单张处方口服药、肌注药不超过3天用量，静脉给药不超过1天用量，瓶装、盒装药不超过1个最小包装单元；抗生素联合使用不得超过二个品种；严禁乱收费；严禁使用与本次疾病无关的检查、药品。

第二十三条　新型农村合作医疗村级定点医疗机构接诊参合患者，经普通门诊治疗三天仍不能明确诊断及好转者，应转上级医院治疗。

第六章　监督管理

第二十四条　新型农村合作医疗定点医疗机构要将《现行有效医疗服务价格》、《国家基本药物》、湖南省新型农村合作医疗《基本药品目录》及新农合有关政策上墙公示，确保合作医疗门诊补偿的公开、公平、公正。

第二十五条　实行医疗费用门诊补偿情况公示制。乡镇合管站每月公示本乡镇新农合门诊医疗补偿情况，各村级定点医疗机构每月公示本村新农合门诊医疗补偿情况，接受群众监督。

第二十六条　乡镇合管站每季度要对门诊统筹基金使用情况，各定点医疗机构新农合门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办报告。

第二十七条  建立举报投诉制度。乡镇合管站要对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第七章　附　　则

第二十八条　本办法自2015年5月1日起实施。

    第二十九条　本办法由县合管办负责解释。