DKDR-2013-01004

洞政办发〔2013〕28号

洞口县人民政府办公室

关于印发《洞口县新型农村合作医疗管理办法》的通    知

各乡镇人民政府，茶铺茶场管理区，县直副局以上单位：

    经县人民政府同意，现将《洞口县新型农村合作医疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一三年四月八日

洞口县新型农村合作医疗管理办法

第一章  总则

第一条 为建立健全我县新型农村合作医疗制度，解决农民基本医疗保障问题，缓解农民“因病致贫、因病返贫”现象，促进农村经济发展和社会进步，根据《中共中央  国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《卫生部 民政部 财政部 农业部 中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、《卫生部财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、《邵阳市人民政府办公室关于加强新型农村合作医疗管理工作的通知》（市政办发〔2008〕3号）等有关文件精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民参加合作医疗后履行出资义务，享有医疗补助权利。

第三条 本县行政区域内，凡参加新农合的单位和个人都必须遵守本办法。

第四条 新农合实行“政府负责，农民参与，县办县管”的工作方针，坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”和“公开、公平、公正”的原则。合作医疗补助形式以大病住院统筹为主，兼顾门诊统筹限额医疗补助。

第五条 新型农村合作医疗工作列入各乡镇人民政府、管理区的年度工作目标管理考核内容，其运行和管理实行行政首长负责制，乡镇长及其各村委会主任为第一责任人。

第二章  组织管理

第六条 成立洞口县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）。由县人民政府常务副县长任主任，县人民政府相关职能部门主要负责人和各乡镇人民政府、管理区的乡镇长、管理区主任以及参合农民代表为成员，负责全县合作医疗工作的组织、协调、管理和指导。县合管委下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办），为农村合作医疗经办机构，承担农村合作医疗日常工作；制定和执行相关文件、方案、制度；负责农村合作医疗业务、基金管理；对定点医疗机构和参加农村合作医疗农民的医疗情况进行管理。

第七条 各乡镇人民政府、管理区成立由乡镇长、管理区主任任组长，相关部门负责人、参合农民代表为成员的农村合作医疗管理工作领导小组，在县合管委领导下开展工作。负责农村合作医疗工作的宣传发动、组织本辖区内的农民参加农村合作医疗；按政策代办农民缴纳参加农村合作医疗基金的手续；筹集乡镇集体经济组织的农村合作医疗扶持资金。乡镇农村合作医疗管理工作领导小组下设农村合作医疗管理站（以下简称合管站），办公地点一般设在乡镇人民政府，为乡镇合作医疗经办机构。承担县合管办交办的有关工作；负责录入辖区内参加合作医疗的农民信息资料，建立家庭台账，管理参加合作医疗的农民信息档案，发放合作医疗磁卡；监督辖区内合作医疗正常健康运行，监督乡镇、管理区以及村委会农村合作医疗补助的公示工作；协调处理本乡镇、管理区农村合作医疗工作的相关事宜。各村委会必须明确专人负责新型农村合作医疗工作。

第八条 成立洞口县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县合监委），由县人民政府分管监察、审计工作的副县长任主任，县人民政府相关职能部门负责人和部分县人大代表、政协委员为成员，负责对全县新型农村合作医疗工作的监管。各乡镇也应成立相应的监管机构，负责本辖区内的合作医疗工作监管。

第三章  权利与义务

第九条 户籍在本县的农业人口，均可以户为单位参加农村合作医疗，并按规定履行出资义务。

第十条 农村合作医疗每年1月1日至 12月 31日 （1年）为1个运行周期。农村合作医疗的启动时间为每年的 1月 1日 ，农户未按规定在启动日前履行出资义务的，不享受下年度农村合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与（复转军人及婚嫁迁入人员除外）或退出手续。

第十一条 参加农村合作医疗的人员，以乡镇为单位分村按户登记造册（一式3份，县、乡、村各存1份），由乡镇、管理区合管站审核后，录入电脑，核发磁卡。磁卡是农民参加合作医疗、享受农村合作医疗权利的凭证。

第十二条 参加农村合作医疗的农民享有以下权利：

（一）享受规定内大病住院医疗费用和门诊统筹医疗费用补助；

（二）按规定享受农村合作医疗服务，自主选择县内定点医疗机构就诊，县外就诊的需经县合管办审批；

（三）监督新农合基金的管理和使用；

（四）检举定点医疗机构和个人违规行为；

（五）对新农合的管理提出批评和建议。

第十三条 参加合作医疗的农民履行以下义务：

（一）按时足额缴纳农村合作医疗个人出资的基金；

（二）遵守农村合作医疗有关规定和规章制度；

（三）妥善保管农村合作医疗磁卡；

（四）检举违反农村合作医疗规章制度的行为。

第四章  基金管理

第十四条 农村合作医疗实行个人出资、集体扶持、政府资助相结合的多元筹资机制。民政部门核定的农村优抚对象和五保户、农村低保户中75周岁以上且丧失劳动能力的重残、重病人员由乡镇民政办登记造册，经县民政局核实后从民政医疗救助基金中代为缴纳，于每年11月30日前由各乡镇一次性划拨到县财政局新型农村合作医疗基金专户。鼓励企事业单位、社会团体、集体和民营经济组织、各界人士捐赠合作医疗基金。

第十五条 乡镇人民政府、管理区是组织、动员农业人口广泛参与、代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。参加合作医疗的农业人口按规定应缴纳的个人农村合作医疗基金，由乡镇、管理区财政所和村委会以户为单位统一代收，逐级上解到县财政农村合作医疗基金专户。任何单位和个人不得挤占、截留和挪用。收缴基金必须开具湖南省财政厅统一印制的新型农村合作医疗基金专用收款收据。

第十六条 新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立合作医疗基金专户，由县财政局和县合管办按照“专款专用、专户储存、独立核算、以收定支、收支平衡、保障适度”及“公开、公平、公正”的原则进行管理和使用，确保基金运行安全。新型农村合作医疗基金账户年度结余资金，按《湖南省财政厅 湖南省卫生厅关于印发〈湖南省新型农村合作医疗风险基金管理办法〉的通知》（湘财社〔2006〕23号）规定提取农村合作医疗风险储备金后，结余部分转下年度。县合管机构的人员和工作经费列入县财政年度预算，不得从新型农村合作医疗基金中列支。

第五章  医疗审批

第十七条 参合农民，凭合作医疗磁卡、身份证和户口簿在本县内自主选择定点医疗机构就诊。在县内定点医疗机构住院的，由县合管办授权医院合管科审批。需转省、市定点医疗机构住院治疗者，凭县二级（含）以上定点医疗机构转诊证明、合作医疗磁卡、身份证、户口簿，送县合管办审批。急、危、重症紧急转院抢救者，必须在转院后3天内补办审批手续。

第十八条 外出（离开本市、本省）人员患病需住院的，原则上须回本市定点医疗机构住院。因急、危、重症在外地紧急住院抢救的，在入院后住院费用超过1万元或住院时间超过二周时必须向老建制区合管站报告，方可按有关规定报销医疗费用。

                 第六章  医疗补偿管理

第十九条 合作医疗费用补助坚持以大病住院费用补助为主，兼顾门诊统筹限额补助的原则。

第二十条 申请合作医疗费用补助必须符合以下条件：

（一）以户为单位在规定期限内一次性足额缴纳该年度的个人基金；

（二）符合本办法第十七、十八条规定的住院治疗；

（三）符合新农合补偿病种、用药目录、国家基本药物、诊疗项目、医用材料和合理检查范围。

第二十一条 医疗费用补助标准：

（一）不同级别的定点医疗机构，分别制定不同的住院医疗费用起付线和补助比例。全年累计医疗补助实行最高限额控制。

（二）对符合计划生育政策规定的住院分娩实行定额补助。

（三）对门诊统筹进行限额补助。

（四）农村参合五保户、低保户人员在各级定点医院住院的，对按标准给予补偿后的自负住院费用，再给予一定比例的补助。

第二十二条 补助办法：由县合管办统一审核支付。

（一）在省内定点医疗机构住院的，原则上实行“即付即补”。即参合农民住院时交足有关费用，出院时经定点医疗机构按新农合有关规定审核结算，直接垫资兑付。定点医疗机构再定期将补助结算资料（身份证和户口簿、参合医疗磁卡、出院记录、费用总清单、结算票据等）汇总报县合管办复核。经县合管办核定后符合补助规定的，由县合管办将补助资金支付给定点医疗机构，不符合补助规定被核减的费用由定点医疗机构承担。多收农民的部分要及时退给农民。

（二）在市外、省外医疗机构住院的，实行“先付后补”原则。住院费用先由参加合作医疗的农民自己支付，再凭住院疾病诊断证明、出院小结、合作医疗磁卡、身份证和户口簿、出院结算票据、费用总清单到老建制区合管站审核、兑付。

第七章  意外伤害

第二十三条 意外伤害是指参合农民无他方责任的伤害，即非他方原因发生的摔跌伤、各种原因的骨折、各种原因的脱位、烧伤、烫伤、农具误伤等。经核实后一律按无他方责任的住院医疗限额补助。

第二十四条 从意外伤害住院之日（受伤之日）起达1周年以内发生与该意外伤害有关的后续治疗费用（包括并发症和合并症，破伤风除外）经核实后按无他方责任的住院医疗限额补助。

第二十五条 有责任方意外伤害所发生的医疗费用一律不纳入合作医疗补助范围。

（一）有责任方的各种事故伤害治疗费用；

（二）自杀、自伤自残、酗酒、工伤（为业主务工所致的各种外伤）、打架斗殴、违法犯罪行为等造成的治疗费用；

（三）各种车辆事故和学生在校园内的意外伤害；

（四）发生医疗事故争议，且责任方已作赔偿的（发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿；已下结论且医方无责任、参加合作医疗的人员未得到医方赔偿的，按住院医疗费用补偿规定执行）。

              第八章  定点医院管理

第二十六条 定点医疗机构的设置根据方便农民就医和布局合理的原则，在具备相应服务条件和功能的合法医疗机构中选择确定。少数审核合格的民营医院可以列为定点医疗机构。

第二十七条 要求确定为县内定点医疗机构的，应向县卫生行政主管部门和县合管办提出申请，由县合管办对其进行资格审查后，报县卫生局审核确定。被确定为定点医疗机构的必须与县合管办签订责任状，并交纳一定数额的风险保证金后，方可取得定点医疗机构资格。

第二十八条 县合管办对定点医疗机构实行动态管理，建立考核制度，制定管理规定和考核细则，并定期进行检查考核。对农民满意、医疗费用控制好、合作医疗补助规范的医疗机构进行表彰；对农民不满意、考核不合格的定点医疗机构要限期整改，或取消其定点医疗机构资格。

第九章  监督管理

第二十九条 县合监委负责对全县新型农村合作医疗工作进行检查和监督。县财政部门对合作医疗基金进行监管，县审计部门对合作医疗基金的收入、支出情况定期进行审计，并出示审计报告。

第三十条  县合管办对定点医疗机构、乡镇、管理区合管站的合作医疗工作实行全程监督。定期对合作医疗基金使用情况进行公示。

第三十一条 各乡镇、管理区合管站要按月将本乡镇、管理区合作医疗费用的补助情况在乡镇人民政府、管理区所在地和卫生院张榜公布。

第三十二条 定点医疗机构要按月将参加合作医疗农民的住院医疗费用补助情况张榜公布。

第三十三条 各村委会要将合作医疗纳入村务公开内容，将本村参加合作医疗的农民名单张榜公布；每季度末要将本村合作医疗费用的补助情况进行公示，接受群众监督。

第十章  责任追究

第三十四条 经办人员有下列违规行为之一者，根据违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，并追究纪律责任；对触犯刑律的，追回其由此所造成的损失，并移送司法机关依法处理。

（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；

（三）贪污、挪用、挤占、截留、转借、瞒报合作医疗基金的；

（四）有意拖延支付补助资金，向病人索取好处的；

（五）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；

（六）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（七）有其他违规行为的。

第三十五条 医疗机构和医务人员有下列情形之一者，视其情节追究责任。属医疗机构责任的，予以通报批评、处以限期整改、追回违规补助费用、扣除一定数额风险保证金，直至取消其定点医疗机构资格；属个人的责任，作追缴违规所得、扣发年度奖金等处理，并给予党、政纪处分。

（一）出具虚假证明的；

（二）不执行基本医疗诊疗目录、国家基本药物、药品目录、超标准收费、超范围检查的；

（三）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院、做假病历、出具假票据、分段计账等方式套取合作医疗基金的；

（四）群众举报，且违规事实成立的；

（五）有其他违规行为的。

第三十六条 参加合作医疗的农民造成违规事实的，分别给予如下处理：

（一）涂改、伪造病历，使用虚假医疗费用票据骗取合作医疗补助的，除追回已发生的医疗补助外，取消违规者本户所有成员年度内的合作医疗补助待遇；

（二）使用他人合作医疗磁卡就诊或将本人合作医疗磁卡转借他人的，当场收缴合作医疗磁卡，并视其情节轻重分别给予诫勉谈话、通报批评，直至取消其年度内的合作医疗补助待遇。

（三）对参加合作医疗的农民意外伤害无他方责任鉴定中实施弄虚作假的相关责任人，除按以上（一）执行外，还将视情节由其承担相应的法律责任。

第十一章  附则

第三十七条 本办法由县合管办负责解释。

第三十八条 本办法自公布之日起施行，原《洞口县新型农村合作医疗管理办法》（洞政发〔2008〕14号）同时废止。

主题词：卫生  农村合作医疗  管理办法  通知

（共印120份）