DKDR-2015-01009

洞政办发〔2015〕36号

洞口县人民政府办公室

关于调整2015年度新农合补偿政策的通知

各乡镇人民政府，茶铺茶场管理区，县直副局以上单位：

2015年，新农合筹资标准提高到470元/人，其中各级财政补助380元/人，农民个人缴费90元/人（2015年出生的新生儿未参合的需要补偿的按随母政策需全额缴费470元）。为进一步提高新农合基金运行整体效益和保障水平，扩大新农合受益面，根据省、市文件精神，结合我县实际，经县人民政府同意，对我县新农合补偿政策进行适当调整。现将有关事项通知如下：

一、住院补偿

（一）省级定点医疗机构普通疾病和农村重大疾病住院按省里统一标准补偿。

（二）市级定点医疗机构普通住院继续实行分段付费补偿，农村重大疾病病种和市卫生局下文限额付费的单病种不设起付线，按规定的实际补偿比例报销。邵阳市中西医结合医院（三级甲等医院）和邵阳医专附属医院（三级医院）两所医院，从2015年4月1日起住院起付线调整至1000元，报销比例执行三级医院标准。

（三）县人民医院报销比例调整为75%，县中医院、县妇幼保健院调整为80%，县第二人民医院调整为90%，定点民营医院、二炮卫生队调整为80%，石下江煤矿职工医院起付线调整为200元，报销比例调整为95%。

（四）在同一参合年度内，重大疾病住院患者同病种同治疗临床路径或诊疗方案的限享受一次省、市文件规定的重大疾病补偿政策，再次住院或门诊发生的医疗费用，按新农合各级常规补偿政策进行补偿（放化疗等另有规定的除外）。

（五）农村重大疾病中终末期肾病、Ⅰ型糖尿病住院补偿调整为按普通疾病补偿。

（六）参合患者年度内在同级市级（含）以上定点医疗机构多次住院的，第一次住院按规定扣除起付线，因同一疾病再次住院的按标准减半扣除住院起付线。

（七）定点医疗机构急诊抢救的费用纳入住院补偿的范围。

（八）农村五保户在县、乡级公立定点医疗机构住院实行乡镇卫生院首诊制和住院转诊审批制。五保户住院的需由村委会或敬老院相关人员办理手续，且为其无责任意外伤害提供证明，否则，不能享受由医疗机构提供的医疗费用垫付制度。

（九）年度内新农合补偿封顶线提高至15万元。

（十）今年参加医改的县级公立医院医药价格参照邵价医〔2015〕20号文件执行。

二、门诊补偿

门诊统筹分为普通门诊、特殊门诊、特殊重大疾病和慢性病门诊定额补助、大病筛查补助及一般诊疗费。其中普通门诊每人每年50元，本省、本市、本县特殊门诊按每人每年10元统筹，乡镇卫生院特殊门诊补助按每人每年8元统筹，特殊重大疾病和慢性病门诊、大病筛查补助按每人每年16元统筹，一般诊疗费按每人每年10元统筹。

三、特殊病种的门诊补偿

（一）尿毒症的门诊补偿

县内定点医疗机构每次血液透析395元（含血透费350元，监测费45元），其中：新农合补偿325元，县民政局社会救助局补偿70元。辅助用药按80%补偿，每次补偿费用不超过80元；县内定点医疗机构血液滤过615元（含血液滤过费500元，材料费70元，监测费45元），其中：新农合补偿545元，县民政局社会救助局补偿70元。辅助用药按80%补偿，补偿费用不超过30元；县内定点医疗机构血液灌流545元（含血液灌流费500元，监测费45元），其中：新农合补偿475元，县民政局社会救助局补偿70元。材料费用669元包干（新农合补偿费用600元，患者自负69元），辅助用药自负。县外医疗机构血液透析及辅助用药新农合按80%进行补偿，但每次补偿不超过405元，血液滤过每次补偿不超过575元，血液灌流每次补偿不超过1075元，按月结算；原则上每月除一次血液滤过或血液灌流外，血液透析不超过9次，新农合每月总补偿费用不超过4720元；省内定点医疗机构或定点药店门诊腹透按腹透液费用的80%补偿，每月补偿不超过3000元，其他腹透每月补偿不超过2400元，按月结算。

（二）肾移植患者术后抗排异治疗药费按60%纳入新农合补偿范围，两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元。

（三）重性精神病的门诊补偿:限省内定点专科医疗机构。

门诊费用按70%补助，每月限额补偿500元。

（四）活动性结核病的门诊补偿：限省内定点专科医疗机构。

门诊费用按70%补助，每月限额补偿300元。

（五）Ⅰ型糖尿病的门诊胰岛素药物治疗的补偿：县二级（含）以上省内定点医疗机构。

门诊费用按70%补助，每月限额补偿500元。

四、特殊项目补偿政策的调整

（一）单项检验项目三级医院调整为200元以下部分据实纳入补偿范围，200元（含）以上可按费用的70%纳入补偿范围。

（二）输血费、输氧费、抢救费、心电监护费可按病情需要据实纳入补偿范围。

（三）参加医改的县级公立医院挂号费按费用的50%、诊查费据实纳入补偿范围。

（四）材料费：《湖南省医疗服务价格（试行）》中规定不能收费的各种医用材料费一律不予开出及结算。一级医院材料合计费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过500元、低于1000元（含）的部分费用，按80%纳入补偿范围；合计费用超过1000元以上的部分全部自费；二级医院材料费用合计3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过3000元、低于20000元（含）的部分费用，按80%纳入补偿范围；合计费用超过20000元以上的部分全部自费；三级医院国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过3000元、低于35000元（含）的部分费用，按70%纳入补偿范围；合计费用超过35000元以上的部分费用全部自付（0—6岁人工耳蜗除外）。

（五）各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于35000元（含）的部分费用，按70%纳入补偿范围；合计费用超过35000元以上的部分费用全部自付。

（六）气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性营养疗法、水、磁、热、光疗及各种理疗康复（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目一律不纳入补偿。单日内针灸、推拿等中医非药物诊疗项目超过3种以上不纳入补偿。

五、根据省、市文件精神，结合我县实际开展意外伤害住院补偿委托商业保险机构经办服务；民营定点医疗机构全面实施按病种定额付费工作，对省、市、县已确定的病种必须严格执行同级医疗机构定额付费标准，对少数民营综合定点医疗机构难以确定的病种，按新农合有关规定通过谈判方式确定收费标准。

六、本通知自 2015年 5月 1日 起执行，凡此前与本通知规定不符的以本通知为准，本次未作调整的原有关补偿政策继续有效。在执行过程中，如上级另有明确规定的，按上级规定执行。

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2015 年4月27日