DKDR-2015-01011

洞政办发〔2015〕50号

洞口县人民政府办公室

关于印发《洞口县推进老年人意外伤害保险工作实施方案》的通知

各乡镇人民政府，茶铺茶场管理区，县直各有关单位：

《洞口县推进老年人意外伤害保险工作实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

洞口县人民政府办公室

2015 年5月14日

洞口县推进老年人意外伤害保险工作实施方案

根据《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《湖南省老龄工作委员会办公室 中国人寿保险股份有限公司湖南分公司关于共同推进老年人意外伤害保险工作的意见》（湘老龄办发〔2014〕10号）、《湖南省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（湘政发〔2015〕7号）以及《邵阳市老龄工作委员会办公室 中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司关于开展老年人意外伤害保险工作的通知》（邵老龄办发〔2014〕4号） 精神，为切实做好老年人意外伤害保险工作，特制定本实施方案。

一、指导思想

开展老年人意外伤害保险工作要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持把不断满足老年人日益增长的养老服务需求作为根本出发点，充分发挥政府的主导作用和社会力量的主体作用，开展老年人意外伤害保险，建立健全多层次、多元化和多项目的老年保障体系，提高老年人抵御意外风险能力，保护老年人身心健康，健全养老服务体系，满足多样化养老服务需求，努力使养老服务业成为积极应对人口老龄化、保障和改善民生的重要举措。

二、基本原则

开展老年人意外伤害保险要遵循“政府支持、公司施惠、市场运作、社会参与、老人自愿”的基本原则。

三、保险项目及内容

（一）参保对象及年龄

男性年龄60—80周岁，女性年龄55—80周岁。

（二）保障期限

自保险公司当年办理承保手续、收取保险费、签发保险单的次日零时起至第二年期满日二十四时止。保险期限为1年（365天），保险期满后可继续投保。

（三）保障范围

1.一般意外伤害保险：指发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：

2.附加“三个指定”意外伤害保险：指在“三个指定”范围内发生意外伤害事故引发的保险责任，保障责任如下：

（四）承保方式

一般意外伤害保险可以单独投保或与附加“三个指定”意外伤害保险组合投保，每人最多投保4份，视老人保障需求自行确定投保份数或方案组合，保险金额相应增加。

    农村“五保"老人、城市“三无”老人、重点优抚对象、城乡“低保”老人、失独老人的承保方式，由县民政部门提供准确的“五类”人员基本信息，中国人寿洞口支公司将信息资料汇总造册后，报县老年人意外伤害保险领导小组审核。其保费的缴纳：县人民政府出资50％，从福彩公益金支付，中国人寿洞口支公司捐助50%，每人每年一份。

老年人意外伤害保险的承保，由各乡镇人民政府、管理区统一组织实施，乡镇民政办和中国人寿洞口支公司具体负责，采取以村和社区为单位进行统保，保险公司登记收费承保后，按村或社区出具保单。

    国家行政机关、企事业单位的老年人意外伤害保险保费原则上可由单位统一出资购买。

四、目标任务

我县老年人意外伤害保险工作以稳步推进、分三年基本覆盖全县老年人口为工作目标，即从2015年到2017年全县完成参保人数达到160056人，参保率达到95％以上。任务数分配到各乡镇、管理区（见附件2）。

五、工作要求

（一）加强组织领导。开展老年人意外伤害保险工作是全面建成小康社会的一项重要内容，是一项德政民生工程。县人民政府成立老年人意外伤害保险工作领导小组，由县长周乐彬任组长，县委常委、常务副县长孙立志，副县长吴中华任副组长，县政府办、财政局、民政局、人力资源和社会保障局、统计局、老龄办和中国人寿洞口支公司等单位相关负责人为成员。领导小组下设办公室，由县老龄办主任周松亮任办公室主任，办公地点设在县老龄办。各乡镇人民政府、管理区要成立相应工作班子，确保本辖区老年人意外伤害保险工作的顺利开展。

    （二）加强协调配合。老年人意外伤害保险工作时间紧、任务重、涉及面广，各单位要迅速行动起来，认真履行各自职责。县老龄办负责综合协调、审核、监督等工作；各乡镇、管理区、县直相关单位负责做好本辖区或单位的老年人意外伤害保险工作；中国人寿洞口支公司要配备专职服务队伍，简化销售、承保、理赔等工作流程，为老年人意外伤害保险工作开辟“绿色通道”。

（三）广泛宣传发动。老年人意外伤害保险工作是一项民生工程，各乡镇、管理区、县直各有关单位要充分利用各种宣传形式，广泛深入开展宣传发动，让全社会充分认识开展老年人意外伤害保险工作是促进经济社会发展，应对人口老龄化趋势的客观要求，充分了解老年人意外伤害保险的主要内容和给广大老年人带来的实惠和安全保障，调动全社会敬老助老的参与热情，扩大老年人意外伤害保险的覆盖面和受益面。

（四）开展优质服务。中国人寿洞口支公司要坚持“客户至上，优质服务”的企业宗旨，抓好业务咨询，落实查勘理赔，建立数据反馈机制和保险业务信息平台，定期向县老年人意外伤害保险领导小组通报情况，确保老年人意外伤害保险工作健康持续发展，维护老年人的合法权益。

    附件：l.湖南省老年人意外伤害保险承保方案

2.洞口县2014— 20l 7年老年人意外伤害保险参保目标

附件l：

湖南省老年人意外伤害保险承保方案

本方案是中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称本公司）按照老年人群体的特点专门设计，包含了意外伤害身故、意外伤害残疾以及意外伤害住院医疗费用等方面的保障功能，完全与国家基本医保对接，有效缓解老年人群体因遭受意外伤害导致生活困难的难题。

一、参保对象

女性年龄55周岁～80周岁、男性年龄60周岁一80周岁的老年人为被保险人。

二、保障期限

壹年。自保险公司办理承保手续、收取保险费、签发保险单的次日零时起至期满日24时止。保险期满后可继续投保。

三、保险责任

（一）保障范围

1.一般意外伤害保险：指发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：   

2.附加“三个指定”意外伤害保险：指在“三个指定”范围内发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：

 （1）指定场所

一是各类公园、风景名胜等旅游景区；

二是各类博物馆（院）、公共图书馆等公益性文化设施；

三是社区服务中心（站）和养老管理服务中心（站）、老年活动中心（站、室）、老年学习培训场所等公共服务所；

四是各级医疗机构。

（2）指定活动

一是老年人参加政府机关、部门或社会组织举行的各种针对老年人的公益活动及会议；

二是老年志愿者参与社会服务；

三是老年人接受与政府签约的为老服务单位服务；

四是老年人接受志愿者服务。

 （3）指定交通工具

老年人乘坐由相关主管部门依法颁发行驶证照的公用

交通工具，如公交车、营运客车、出租车、地铁（城铁）。

3.方案说明

一般意外伤害保险可以单独投保或与附加“三个指定”意外伤害保险组合投保，每个方案最多投保4份，视需求自行确定投保份数或方案组合，保险金额相应增加。

（二）报销办法

    1.被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。

    2.被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。 

3.被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗，对该被保险人实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，每次扣除免赔额100元后，对其余额的80％给付意外伤害住院医疗保险金。给付的意外住院医疗保险金以保险金额为限。

    被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故，在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用，区分意外和疾病发生的医疗费用，对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔，疾病医疗费用不予理赔。

    （三）责任免除

    按本公司签发保险单所附承保条款中列明的责任免除项执行。

四、理赔流程

   （一）报案

    一旦发生保险事故，被保险人或其受益人（代理人）应在事故发生后及时向本公司报案，也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。

    本公司统一服务电话：95519。

   （二）提出理赔申请

    被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。 

   （三）提供理赔申请单证

申请人根据申请赔付类别，填写给付保险金申请书，并提供以下单证：

l.被保险人遭受意外伤害致身故应提供单证：

（1）申请人身份证复印件；

（2）销户证明、医学死亡证明、火化证明（三者选其二）；或有关意外伤害事故的有关证明（如交通事故责任认定书）；

（3）申请人指定存折（卡）的复印件。

2.被保险人遭受意外伤害致伤残应提供单证：

（1）被保险人身份证复印件；

（2）有关意外伤害事故的证明（如交通事故责任认定书）；

（3）残疾鉴定证明书；

（4）被保险人指定存折（卡）的复印件。

3.被保险人遭受意外伤害致住院诊疗，医疗费用赔付应提供单证：

（1）被保险人身份证复印件；

（2）病历及诊断证明、医疗费发票原件（或医疗费用报销分割单）、住院费用总清单；

（3）被保险人指定存折（卡）的复印件。

 4.代办理赔事宜。

如由代理人办理保险金申请事宜，还应提供被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件、代理人的身份证原件和复印件。

（四）保险金的给付

l.治疗结束后30日内被保险人或受益人（代理人）应向本公司当地分支机构申请理赔，若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请，即视为自动放弃权益，本公司不再给付保险金。 

2.凡责任明确、事实清楚，索赔材料齐全、无需调查的案件，本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折（卡），并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过60日。

五、其他

本方案由本公司团体业务部负责解释。未尽事宜，以本公司签发的保险合同为准。

附件2：

洞口县2015—2017年老年人意外伤害

保险参保目标