DKDR-2020-01004

洞政办发〔2020〕38号

洞口县人民政府办公室

关于印发《洞口县基本医疗保险和生育保险

市级统筹工作实施方案》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处、茶铺茶场管理区，县直相关单位：

经县人民政府同意，现将《洞口县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

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2020年5月27日

洞口县基本医疗保险和生育保险

市级统筹工作实施方案

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43 号）、《邵阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（邵市政办发〔2020〕6号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实党中央、国务院和省、市重大决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，完善统筹城乡的民生保障制度，以人民群众最关心最直接的利益为切入点，把问题和短板作为完善政策的发力点，以增强制度公平性和基金抗风险为重点，建成更加公平、更加可持续、更加完善的医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

在 2020 年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）管理制度。推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有序衔接，通过制度的系统性、整体性、协同性建设，进一步完善医疗保障运行体系。

三、统筹内容

（一）统一基本政策。执行全市统一医疗保障基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准。执行统一的住院、门诊医疗待遇支付标准，执行统一的统筹基金起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录个人先行自付比例等政策；执行统一的大额医疗费用补助制度；执行统一的公务员医疗补助制度；执行统一的生育保险待遇项目和标准；执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的医疗服务价格目录，公立医疗机构执行统一的药品、医用耗材采购政策。

（二）统一参保筹资。推进全民参保登记，摸清参保底数，在全县范围内实现法律和政策规定人员基本医疗保险全覆盖，全县常住人口参保率稳定在 95% 以上。执行全市统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例；执行统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准；执行统一的公务员补助基金标准；执行全市范围内流动人员职工医保参保缴费信息的连续记载。

（三）统一基金管理。按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理，实行市级统收统支和财政专户、 医保基金支出户管理，分别建账、分账核算，专款专用，不得挤占挪用，执行统一的基金决算制度。

（四）统一业务流程。执行全市统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准；执行统一协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准；执行医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。

（五）统一医疗服务。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等三大目录；执行统一的药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价机制；执行统一医保支付政策和标准；执行统一的以总额控费为主的费用指标形成办法；执行统一的按病种收付费、DRG（疾病诊断相关分组）、按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费、日间手术等多元复合支付项目和支付标准。

（六）统一信息系统。根据全省、全市统一的医保信息管理平台，与税务部门建立共享机制；实现医保信息系统与协议医药机构、大病保险承办机构有效对接；实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标；实现一站式、一窗式服务模式，推进医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（4月28日-5月15日）。成立我县市级统筹工作领导小组，制定本县实施方案，召开市级统筹工作会议，严格按照国家、省政府、市政府要求，稳步推进市级统筹工作。

（二）摸底清查阶段（5月16日-6月30日）。在实行市级统筹前，各成员单位及各乡镇（街道、管理区）要按照工作职责划分，在6月20日之前将本行业、本管辖区域所需要提供的信息底数上报至医保部门。医保部门要对各单位上报数据进行信息比对核对，严厉杜绝重复参保或者漏保错保等问题发生。审计部门6月25日前完成对本县基本医疗保险基金的全面审计和清算。经审计后，医保、财政部门于6月底前结清欠费，将剩余累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户。县人民政府负责市级统筹前的历史遗留问题，制定清欠计划，分期分批清缴；医保经办机构要妥善解决历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用。

（三）整章建制阶段（7月1 日-8月31日）。各成员单位及各乡镇（街道、管理区）要积极配合做好市级统筹工作，并针对本行业本部门政策变动情况、服务对象类别变化情况、资金拨付支付情况等，加大信息互通力度。县医保部门要加强基金管理，严格落实财务管理制度，规范基金收支账户及收支项目；严格落实全市统一的医保待遇政策，做好政策培训及宣传；规范辖区内协议医疗机构、协议药店的准入和监督管理；统一经办业务流程，加强医疗费用审核、结算和支付管理；规范申报流程，完善基金使用的预算管理；完善信息平台建设，全面实行定点医疗机构即时结报“一站式”服务。

（四）总结验收阶段（9月1日-9月20日）。医保部门要对市级统筹各项工作进展情况进行全面总结，做好迎接市考核验收的各项准备。针对存在的问题和短板，进一步规范和完善，建立健全长效机制。

五、保障措施

（一）加强组织领导。实施市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定，县人民政府承担市级统筹工作的主体责任，成立洞口县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组（具体名单见附件），统一领导协调全县市级统筹工作。各成员单位要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，切实把这项工作摆上重要位置，要加强组织领导， 周密部署安排，做到主要领导亲自挂帅，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。加强医疗保险行政、经办机构服务能力建设,建立与医疗保险事业发展相适应的人员、信息系统配置和经费保障机制。城乡居民医保参保缴费工作经费继续按照市政发〔2016〕6 号和市政办发〔2016〕29号文件执行。

县人民政府负责市级统筹前的历史遗留问题，区分情况分类处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用），制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由医保部门负责清算。对实施市级统筹后出现的基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位等因素造成的管理性基金缺口，通过本县累计结余基金解决，不足部分由县人民政府补足。

（二）强化部门协作。相关部门加强协调配合，建立医保、财政、卫健、税务、审计等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，不定期召开工作联席会议，商议解决市级统筹工作中出现的各类问题，确保市级统筹制度平稳运行。

1.医疗保障部门牵头抓好市级统筹工作，建立和完善市级统筹工作方案，认真履行基金的综合管理职能，加强与市医保部门沟通协调，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，加快医保信息系统建设，切实提高管理服务效率。

2.财政部门负责基金预决算的监督管理，加强基金财政专户管理，调整财政补助资金拨付方式，支持提高医保统筹层次，及时足额安排市级统筹工作经费。

3.县卫生健康部门负责加强医疗机构综合监管，完善分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约等制度体系建设，提升基层医疗卫生机构服务能力，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长，保障参保人员获得优质医疗卫生服务。

4.审计部门负责对全县基本医疗保险基金和生育保险进行全面审计和清算，重点做好“历史账目”清欠清缴的审计清算；并对医保基金的收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督。

5.税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收，并于每月5日前将征收的收入全额归集至市级基金财政专户。

6.扶贫部门负责全县建档立卡贫困人口的身份认定与识别退出工作，及时向医保部门提供全国扶贫开发信息系统动态管理后最新的建档立卡贫困人员数据信息， 并推送到城乡居民医保结算系统。

7.民政部门负责全县特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、社会救助兜底保障对象身份认定与准入、退出工作，并通过民政信息系统将数据推送到医保信息系统。

8.残联负责重度残疾人员的身份认定与准入、退出工作，并将数据推送到医保信息系统。

9.公安部门负责全县人口数据情况，积极为各乡镇（街道、管理区）查询所辖区域人口数据提供便利，并将数据推送至医保部门和税务部门。 

10.人民银行等部门要主动与医保部门配合，做好相关工作。

11.各乡镇（街道、管理区）要在所辖区域开展全民参保登记和核查，摸清参保底数，实现法律和政策规定人员基本医保全覆盖，全县常住人口参保率稳定在95%以上。

（三）加强基层队伍建设。要加强乡镇（街道、管理区）医保基层队伍建设，每个乡镇（街道、管理区）统筹安排 2 名（其中高沙、黄桥、石江、竹市、雪峰、文昌、山门、毓兰等8个乡镇、街道安排3名）专职人员负责医保工作，确保圆满完成工作任务。

（四）做好政策宣传。医疗保障、财政、税务、卫健等部门和各乡镇（街道、管理区）要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，为顺利推进市级统筹工作营造良好的舆论环境。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新 媒体作用，对市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，积极化解可能出现的矛盾和问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医，为市级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。

附件：洞口县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组名单

附件

洞口县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作

领导小组名单

组  长：周乐彬  县委副书记、县人民政府县长

副组长：杨云龙  县委常委、常务副县长

杨  俐  县人民政府副县长

成  员：曾立红  县政府办原党组成员

胡志群  县医疗保障局局长

葛邦伟  县财政局局长

            谢  东   国家税务总局洞口县税务局局长

王明庆  县审计局局长

杨杰文  县卫生健康局局长

向传喜  县民政局局长

杨国荣  县扶贫开发办公室主任

肖彦剑  县残联理事长

王玉松  中国人民银行洞口支行行长

唐化龙   县公安局人口与出入境管理大队大队长

领导小组下设办公室，胡志群同志兼任办公室主任，匡锦晖、刘兴清同志任办公室副主任，抽调成员单位相关人员组成专班，负责市级统筹工作的组织协调、方案制定、调研指导等。

 政策解读：《洞口县基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施方案》政策解读