洞口县人民政府
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洞口县健康扶贫“一站式”结算实施方案

        为提高我县建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)医疗保障水平,推进健康扶贫“一站式”结算政策的实施,根据《国家卫生计生委办公厅关于印发健康扶贫2018年工作要点及任务分工的通知》(国卫办财务函发〔2018〕189号)、《湖南省卫生和计划生育委员会等6部门关于印发湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》(湘卫财务发〔2017〕2号)和《洞口县人民政府办公室关于印发洞口县健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》(洞政办发〔2017〕127号)文件有关要求,结合我县实际,特制定本实施方案。一、工作目标依托城乡居民医保结算系统,建立全县统一的贫困人口健康扶贫“一站式”结算信息系统,实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、定点医院减免、兜底保障六道医疗保障政策的“一站式”结算,为贫困人口提供更加方便快捷的就医结算服务。二、结算服务对象参加我县城乡居民基本医疗保险的贫困人口。三、结算政策(一)城乡居民基本医疗保险:贫困人口住院就医政策范围内的基本医疗费用报销比例提高15%。(二)大病保险:贫困人口起付线降低50%(从12000元降低到6000元);年度内合规医疗费用累计超过起付线以上费用部分,按分段比例累计补偿,3万元(含)以内部分报销50% ,3万元以上至8万元(含)部分报销60%,8万元以上至15万元(含)部分报销70%,15万元以上部分报销80%;社会保障兜底对象年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用,在分段补偿比例的基础上上浮15%;年度实际补偿金额不超过20万元。(三)扶贫特惠保:一是意外伤害/自然灾害保险保障:贫困户因意外伤害/自然灾害导致身故、伤残(含烧烫伤),保险公司按约定给付保险金;贫困户因意外伤害/自然灾害住院治疗,对其实际支出、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用,不设置起付线,保险公司扣除社会基本医疗保险和任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或者给付部分,在保险额度内,对其余额按90%的比例给付保险金;自然灾害保险与意外伤害保险不重复赔偿。二是大病保险补充保障,被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡居民大病保险补偿标准的,城乡居民大病保险报销后,保险公司对该保险人符合城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用,按40%给付大病补充医疗保险金,最高赔付5万元。(四)医疗救助:一是贫困人口中的低保对象和非低保对象患九种大病〔食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损)〕县内医院住院治疗,经上述保险补偿后,政策范围内的自付费用分别按70%、50%的比例救助,在县外县级综合医院、定点的本市州三级甲等综合医院住院治疗的分别按50%、40%的比例救助,在省外和省级定点医疗机构住院治疗均按30%的比例救助,年度内累计救助金额不超过1万元;二是对九种大病以外的其他大病〔儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病除外)、儿童先天性心脏病(房间隔缺、室间隔缺除外)、宫颈癌、乳腺癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病、艾滋病机会性感染等〕,贫困人口中的低保对象(含社会保障兜底脱贫对象)在县内定点的县级综合医院住院治疗,其医疗费用经上述保险补偿后,政策范围内的自付费用按70%的比例救助,在县外县级综合医院、定点的本市州三级甲等综合医院住院治疗按40%的比例救助,在省外和省级定点医疗机构住院治疗均按30%的比例救助;非低保对象县内定点医院按40%的比例救助,县以外医院按30%的比例救助。年度内累计救助金额不超过1万元;三是贫困人口中的低保对象患普通疾病住院政策范围内自付部分经各类保险补偿后自付部分在县内定点医疗机构住院的按70%的比例救助,在县级以上或异地就医的按50%比例救助,年度内累计救助金额不超过6000元;四是同一救助对象,年度内因普通住院、重特大疾病或意外伤害相继住院,其医疗救助金累计不超过1万元。(五)医院减免:贫困人口患九种大病住院治疗费用在经上述保险补偿后,个人自付部分医院减免50%(仅限洞口县人民医院)。(六)兜底保障:继上述补偿后,贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例兜底保障到90%。(七)未实行分级诊疗不纳入政府兜底保障。四、结算流程 (一)入院及报销程序。贫困人口在县域内城乡居民医保定点医疗机构(以下简称定点医疗机构),经主治医生开具住院证后到收费窗口凭身份证实行“先诊疗、后付费”,免缴住院预付款,出院时在“一站式”服务窗口进行即时结算,患者只缴纳个人自付部分,其余费用由定点医疗机构先行垫付。县域外住院患者在出院后携带医保卡、有效身份证、住院发票原件、诊断证明、出院小结(意外伤害加带入院记录)、费用总清单、扶贫补贴明白卡等资料到各老建制区城乡居民医保管理服务站报账大厅办理报销手续。(二)医院申报程序:在县内定点医疗机构“一站式”结算所发生的医疗费用,由定点医疗机构持患者身份证复印件、出院结算发票、补偿单、出院小结、诊断证明、汇总清单等资料原件先在各老建制区城乡居民医保管理服务站补偿,后持出院结算发票复印件、补偿报支单复印件、身份证复印件、诊断证明复印件及汇总表定期分别向大病保险承办机构、扶贫特惠保承办机构(各定点医疗机构与保险公司签订协议,保险公司定期上门结算)、县民政局社会救助局、健康扶贫办报送需要审核的资料,申请结算。(三)垫资拨付: 1.县域内住院:医保经办机构、相关商业保险机构、民政、扶贫、健康扶贫办等部门及时审核,在受理申报资料10个工作日内拨付各定点医疗机构报账资金。 2.县域外住院:由县健康扶贫办建立城乡居民基本医疗保险报销资金、大病保险报销资金、扶贫特惠保报销资金、民政医疗救助报销资金、政府兜底保障资金等健康扶贫专账,各相关部门每月根据县医保中心上月“一站式”结算数据核实后拨付到县健康扶贫办,再由县财政局统一将补偿款打入到贫困人口扶贫补贴明白卡。 五、保障措施 (一)加强组织领导。成立由县政府分管领导任组长、县 卫计、财政、人社、民政、扶贫办、承办商业保险的保险机构等部门主要负责人为成员的健康扶贫“一站式”工作领导小组,负责健康扶贫“一站式”结算的统筹协调工作。领导小组下设办公室,办公室地点设立在县卫计局。  (二)落实经费预算。“一站式”平台建设经费、每年的运行维护费及宣传经费由财政预算安排。(三) 落实责任分工。各乡镇(街道、管理区)人民政府负责贫困人口参保、信息录入和健康扶贫“一站式”政策宣传工作;县人社局负责总体协调健康扶贫“一站式”相关部门具体业务衔接工作和协调软件安装,落实健康扶贫城乡居民医疗保障政策;县卫计局加强对定点医疗机构开展“一站式”结算服务工作的指导和监督,规范医疗服务行为,督促落实医疗优惠政策;县财政局落实健康扶贫“一站式”资金拨付,加强资金监督管理;县民政局负责民政医疗救助业务在 “一站式结算系统”中具体落实工作;县扶贫办负责做好贫困人口基础数据采集和管理,负责落实扶贫特惠保工作;承办的商业保险机构负责相关补偿业务的具体落实工作。   (四)加强监督管理,确保资金安全。  1.定期召开协调会议。健康扶贫“一站式”工作领导小组定期召开人社、卫计、财政、民政、扶贫、保险等相关部门协调会议,及时总结并解决当前工作存在的困难和问题。  2.从严识别身份。患者办理入院手续时,需持本人身份证、医保卡等有效证明资料进行身份认定,实行首诊医师和管床医院双重负责制。城乡居民基本医保系统标注的贫困人口数据信息和民政部门标注的贫困人口数据信息必须与扶贫部门提供的数据信息保持一致。  3.严格协议控费。县内各定点医疗机构要强化医疗费用控制,严格医保协议管理,承担医疗机构医疗费用不合理增长管理的主体责任,县卫计局对住院的总医疗费用和次均费用超过上年控制费用的10%的医院负责人进行约谈,情节严重的暂停执业处理。县人社局要利用城乡居民医保协议管理,严格控制定点医疗机构的医疗费用不合理增长,对违反管理协议产生的补偿金额,要及时扣减打入基金账户,连续3个月超标准的定点医疗机构取消城乡居民医保定点资格。  4.认真落实三级公示制度。医保经办机构、各定点医疗机构要认真落实各区域内补偿人员公示制度。  5.严肃查处违规行为。对利用健康扶贫优惠政策诱导贫困人口小病大治、挂床住院、违规减免自付费用、承诺免费住院或固定交费后任意住院等违规手段套取医保基金和政策补助的行为要进行从严查处。除追回套取资金和依规罚款外,将对相关责任人和主要领导问责。  (六)加强诚信体系建设。病人医疗费用未结清的,定点医疗机构要向病人所在村支两委发函,村支两委有协助定点医疗机构追回所欠款项的义务,对恶意拖欠住院费用的,今后患者本人及家属或签订协议人将不再享受健康扶贫相关政策,同时医院也可根据协议约定,向人民法院起诉,以维护医院合法权益。   五、工作要求  健康扶贫“六道保障线”一站式结算制度的建设政策性强,涉及面广,社会影响大,直接关系到贫困人口的基本医疗权利。各责任部门要增加责任感和使命感,强化服务意识,在县委、县政府统一领导下,加强部门协作,加强资源整合,加强综合监管,从制度层面、管理层面、操作层面和监督层面实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助、医院减免、兜底保障的有效衔接,确保健康扶贫“六道保障线”一站式结算系统于2018年4月18日全面投入使用。

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